申报者情况

姓名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

申报者

免冠照片

现学历类别

□ 幼儿园        □小学生       □初中生

所在学校全称

 

年    级

 

学校

通讯地址

 

邮政编码

 

学校电话

 

辅导教师

姓名

性别

年龄

专业

所在单位

职务或职称

 

 

 

 

 

 

画题：

艺术形式

 

作品创意说明（限100字以内）：

 

 

 

 

 

申报者

确认事宜

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

  申报者签名：                               监护人签名：                    

省(区、

市)级

组织

机构

审查及

推荐

意见

   

我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第   届全国青少年科技创新大赛。

 

 

 

            负责人签名：                盖章：                年     月     日